Em relação à terapêutica da fibrilhação auricular, assinale a resposta verdadeira

Prova C1, pergunta 68

Na questão 68 “Em relação à terapêutica da fibrilhação auricular, assinale a resposta verdadeira”, a opção considerada pelo júri foi 4. Contudo, julgo que a opção 1 “Num doente não anticoagulado, com sintomas há mais de 48 horas, se o risco tromboembólico de cardioversão eléctrica não puder ser avaliado por ecocardiograma transesofágico, deve ser tentada cardioversão farmacológica” também deveria ser tida em conta.

No capítulo 226, secção Atrial Fibrillation: Treatment - Acute Rate Control, 2º parágrafo, é referido que “If patients have not been adequately anticoagulated and the AF is more than 24–48 h in duration, a transesophageal echocardiogram (TEE) can be performed to exclude the presence of a left atrial thrombus that might dislodge with the attempted restoration of sinus rhythm using either nonpharmacologic or pharmacologic therapy. ”
Portanto, num doente não anticoagulado, com sintomas há mais de 48h deve ser realizado um ETE para excluir a presença de um trombo na aurícula esquerda. Contudo, não há qualquer referência ao modo de actuação em “doentes não anticoagulados, com sintomas há mais de 48h em que o risco tromboembólico não pode ser avaliado por ETE”, tal como é referido na alínea 1.

Ainda, no 2 e 3º parágrafos da mesma secção é referido que “For patients who do not warrant early cardioversion of AF, anticoagulation should be maintained for at least 3 weeks with the INR confirmed to be >1.8 on at least two separate occasions prior to attempts at cardioversion. Termination of AF acutely may be warranted based on clinical parameters and/or hemodynamic status. Confirmation of appropriate anticoagulation status as described above must be documented unless symptoms and clinical status warrant emergent intervention.”

Deste modo, os pacientes que não têm indicação para a cardioversão (CV) imediata, devem ser anticoagulados por 3 semanas com INR >1,8 antes das tentativas de CV. Mas os parâmetros clínicos ou o estado hemodinâmico podem determinar a necessidade de proceder à imediata interrupção da FA, sem ser necessário avaliar o estado de anticoagulação antes da CV.

Ainda no 3º parágrafo, é dito que “Pharmacologic therapy to terminate AF is less reliable. Oral and/or IV administration of amiodarone or procainamide have only modest success. The acute IV administration of ibutilide appears to be somewhat more effective and may be used in selected patients to facilitate termination with direct current (DC) cardioversion (Tables 226-2 and 226-3). Mais, no quadro 226.2 “Commonly Used Antiarrhythmic Agents—Intravenous Dose Range/Primary Indication” é referido que a indicação primária do ibutilide é “Terminate AF/AFL”; bem como a indicação primária da procainamida e da quinidina é “Convert/prevent AF/VT”
Assim, apesar de a CV farmacológica não ser tão confiável como a eléctrica, a amiodarona e a procainamida têm algum sucesso, ainda que modesto; além de que o ibutilide é mais eficaz que estes últimos. Além disso, no quadro dos agentes antiarrítmicos comummente usados, também é explícito que a indicação primária do ibutilide é a interrupção da FA, bem como da procainamida e da quinidina é a conversão da FA.

Na bibliografia recomendada não há qualquer referência ao modo de actuação no caso de um doente não anticoagulado com sintomas há mais de 48h em que não é possível avaliar por ETE o risco tromboembólico de CV eléctrica. Para além disso, e sendo verdade que em casos de deterioração do estado clínico ou instabilidade hemodinâmica se deve proceder à imediata reversão da FA sem a necessidade de avaliação prévia do estado de anticoagulação, seria legítimo pensar que, ao não podermos avaliar o risco tromboembólico de CV eléctrica, poderíamos tentar a CV farmacológica, dado que esta, apesar de menos eficaz que a primeira, ainda é utilizada com algum sucesso, havendo pelo menos 3 fármacos antiarrítmicos cuja principal indicação é a interrupção ou reversão da FA.

Deste modo, julgo não haver justificação para a alínea 1 ser considerada falsa e, portanto, venho requerer que mesma também seja considerada VERDADEIRA.


Que é que acham?
Se houver alguém que tenha o harrison em inglês, pode, por favor colocar as páginas?

Não sei se também podemos dizer que o ibutilide, como pode ser utilizado "em casos seleccionados para facilitar a reversão da arritmia com CV por corrente contínua", podíamos usar o ibutilide com o intuito de entretanto conseguir avaliar o risco TE de CV eléctrica por ETE, e esta seria facilitada pelo uso prévio do ibutilide. Mas isto provavelmente já é mais rebuscado

estou de acordo. kto ás páginas tb não te consigo ajudar, não tenho o livro

o primeiro excerto começa na 1428 e estende-se até 1429, onde estão também os outros paragrafos e as tabelas!

Acho que a questão não é se se deve usar farmacos ou corrente eléctrica é simplesmente o facto de tentares reverter às cegas alguém não anticoagulado (pelo menos foi o que percebi quando a fiz). Não se deve reverter às cegas quer por corrente continua quer por farmacos.

Sam escreveu:Acho que a questão não é se se deve usar farmacos ou corrente eléctrica é simplesmente o facto de tentares reverter às cegas alguém não anticoagulado (pelo menos foi o que percebi quando a fiz). Não se deve reverter às cegas quer por corrente continua quer por farmacos.

Então e isto: "Termination of AF acutely may be warranted based on clinical parameters and/or hemodynamic status. Confirmation of appropriate anticoagulation status as described above must be documented unless symptoms and clinical status warrant emergent intervention."?

Tens de reverter às cegas...

@Sam: Não estou de acordo...situações de emergência são a excepção, e que até nem devem ser assim tão infrequentes quanto isso, e devem ser tidas em conta!!